会員様ご注文フォーム｜ウォーターサーバーのレンタル・宅配

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・商品名　※

※配達はボトル3本以上からとなります。
※紙コップのみの配達は致しません。

・クリスタルクララボトル(12L)	本	1本1,260円(宅配料込み・税込み)
・紙コップ(1セット100個)	セット	1セット525円(税込み)

・宅配希望日　※

月　日　

※ご住所により配達曜日が異なります。サービスエリアにてご確認下さい。
※土・日・祝日の設置（宅配）は伺っておりません。
※本日から2日後以降、31日以内でご予約下さい

（配達に関して伝達事項がございましたら連絡事項欄へご記入ください）

・支払い方法　※

クレジットカード　　代金引換　　　請求書（法人限定）

・連絡事項

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